购买过商业保险的人都清楚，保险合同通常属于格式合同。消费者在购买保险之前，往往需要保险销售人员的介绍与推荐，待最终签订合同，保险随即生效。那么，当保险进入理赔阶段时，如果客户与保险公司就保险合同的解释产生分歧，应如何化解？今年10月，随着一起相关案例的宣判，西安市检察机关给出了答案。

诉请驳回  申请监督

2018年3月26日，郭某某在某保险公司投保了某组合险，合同于2018年3月27日生效，其中附加险的保险金额为10万元，年保费800元，保险期间是终身，交费期满日为2038年3月26日。该保险合同利益条款第五条对合同所指重大疾病进行了罗列，其中第七十种为：脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅内动脉瘤夹闭手术，脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。

2022年7月26日，郭某某被诊断为脑动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血，随后接受了“经导管颅内动脉瘤栓塞术”（介入栓塞术）。出院后，某保险公司以郭某某仅符合特定疾病为由，赔付其保险金2万元。郭某某向法院提起诉讼，请求判令某保险公司支付保险金8万元。

然而，一二审法院均判决驳回其诉讼请求。郭某某申请再审遭驳回后，向检察机关申请监督。

研讨论证  梳理焦点

西安市检察院接手该案后指出，保险合同一般为格式合同。检察机关在审查此类案件时，应当对那些明显减轻保险人责任、加重对方责任、限制对方主要权利的条款是否合理展开审查。依据案件需求，检察机关可以邀请专业人员进行研讨，倾听他们的意见；并且能够举行公开听证，让专业人员向案件当事人进行充分的阐释，为妥善处理案件纠纷奠定基础。

此案的关键在于，判别脑动脉瘤并蛛网膜下腔出血采用何种治疗方式更契合病人的利益以及现行的医学标准，这一问题属于医学专业范畴。因此，在召开听证会之前，西安市检察院邀请了3所三甲医院的神经外科主任进行研讨论证。3位专家一致认为：对于治疗脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血，介入栓塞术相比开颅夹闭术，风险更低、创伤更小、术后恢复更佳，是当下常规的、首选的手术方式，病人选择更优的治疗方式符合医疗规范。

然而，专家的意见能否被当事人及社会公众所理解和接纳，直接影响着案件办理的社会效果。经过检察官联席会的讨论，一致同意围绕以下焦点举行公开听证：郭某某所患疾病是否属于涉案合同约定的重大疾病；医院对郭某某实施介入栓塞术的治疗方式是否为诊疗该疾病的常规、科学和首选方案；郭某某选择介入栓塞术治疗脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血疾病，是否处于保险理赔的范围。

公开听证  采纳意见

4月15日，西安市检察院举行了公开听证会，邀请3名律师作为听证员参与听证，并邀请了1名人民监督员全程监督。会上，办案检察官首先介绍了基本案情，双方当事人依次发表了意见。

郭某某认为，案涉合同设定的脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血疾病的赔付条件不合理，应为无效。某保险公司则主张案涉保险合同经过中国银保监会备案，不存在任何问题，应当严格依照合同约定履行。在主持人宣读专家意见并经各方依次传阅后，医学专家进入会场，针对双方当事人及听证员的提问作出解释说明。

听证调查结束，双方当事人围绕专家意见及各自观点展开了辩论和最后陈述，听证会进入评议阶段。3名听证员经过独立评议形成一致意见：保险条款的设置应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，郭某某所患疾病属于合同中约定的重大疾病，案涉格式条款将疾病与治疗方式相联系，排除首选、常规、风险低、创伤小、愈后好的最佳治疗方式，属于不合理免除保险人责任，限制排除被保险人主要权利，按照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条应属无效条款。

听证会后，西安市检察院在全面审查案件事实证据的基础上，采纳了听证意见，决定提请陕西省人民检察院抗诉。陕西省检察院审查后支持了西安市检察院的意见，向陕西省高级人民法院提出抗诉。

9月18日，陕西省高级人民法院依照审判监督程序开庭审理本案，检察机关派员出席法庭并发表意见。陕西省高级人民法院经审理作出如下判决：撤销原一二审判决；某保险陕西分公司给付郭某某保险金8万元。  

今年10月，该案例成功入选陕西省检察听证典型案例。

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