每一位父母都盼望孩子能健康平安长大，凯凯父母也不例外，在孩子出生后，他们便为其投保了少儿重大疾病险，希望这份保险能成为孩子成长路上的“护身符”。

谁知在凯凯3岁时确诊重大疾病，正当他们满心焦虑寻求保险理赔时，保险公司却以“病情不够严重”，并未达到合同所约定的重大疾病的范畴，拒绝理赔。是合同条款的“暗藏玄机”，还是理赔标准的“模糊不清”？

近日，湖北十堰张湾区人民法院审结一起人身保险合同纠纷案件，判决保险公司赔付保险金150000元。

基本案情

2021年3月，母亲王某为刚出生的儿子凯凯投保了一份“少儿两全保险”，其中附加少儿重大疾病保险，每年3月8日交费，交费期间10年，保险金额为150000元，保险期间30年。

2024年3月，凯凯因“咳嗽5天，喘息1天”前往医院就诊，肝功能检测异常，后通过基因检测，发现与肝豆状核变性临床表现相关的罕见变异，最终被医院确诊为肝豆状核变性。

2024年9月，母亲王某向保险公司申请理赔，保险公司却认为，根据保险条款重大疾病的范围约定，肝豆状核变性须同时符合5个条件，即：1.临床表现同时包括进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和精神异常；2.角膜色素环（K-F环）；3.血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加；4.食管静脉曲张；5.腹水。而凯凯的病情仅符合其中的第3个条件，其他条件均不符合，其所患疾病未达到合同条款约定的保险责任，不够严重拒绝理赔。凯凯的父母遂向法院提起诉讼。

法院审理

法院经审理认为，凯凯作为被保险人与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，合同各方的民事权利义务依法受法律保护。

通过基因检测，医疗机构已经确诊凯凯患有肝豆状核变性，长期依赖药物治疗，符合普通人通常理解的“重大疾病”。

而保险公司却在已将肝豆状核变性作为保险责任范围的前提下，又通过释义将理赔范围限定为除一般医学诊断标准确诊以外，还需出现五种临床症状，这种约定极大限制该种疾病的理赔范围，有损被保险人积极接受合理医疗服务的权利，不符合投保人投保的真实意图和合理期待，属于减轻或免除保险责任的条款。且保险公司未就此履行提示及明确说明义务，故该释义条款不产生效力。

最终，判决保险公司在重大疾病保险限额范围内赔付保险金150000元。判决后，保险公司主动向凯凯母亲赔付了保险金150000元。

法官寄语

购买保险的目的在于防范未知风险，而保险合同一般为格式条款，即由保险公司预先拟定，通常不会更改合同条款。因此投保人在投保时，应当审慎选择险种，务必要仔细审查合同内容，对于减轻或者免除保险责任的条款，更应认真审核，防止产生误解。另外，保险公司还应恪守诚信原则，投保时如实履行告知义务。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

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